新型降糖药质治疗2型糖尿病的临床实践指南

本文举例来说

安康，李舍予.BMJ慢速引荐《SGLT2胺和GLP-1介导对乙酰氨基酚外科手术2DF白血病的治疗实证最新》理解［J］. 里国专科医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：湖南大学华西公立医院

收发原作者：李舍予，副教授，硕士数据分析生前辈

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将近年来，氟-协同转运抗原2（SGLT-2）胺和小肠高低血糖素样肽-1（GLP-1）介导对乙酰氨基酚作为两种新DF降糖抗生素，被多项大样本高准确连续性数据分析试解析实其独立于降糖抑制作用的全身连续性及胃脏必要措施抑制作用。在此故事情节下，BMJ周报、国际间最新颁布机构MAGIC确凿证据生态基金就会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与湖南大学华西公立医院借此机会发动针对全球2DF白血病病症的《SGLT2胺和GLP-1介导对乙酰氨基酚外科手术2DF白血病的治疗实证最新》（表列出简称慢速引荐）颁布。该最新依据BMJ慢速引荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和系统化流程，以病症重要性为最新出发点，开会来自全球十余个国际组织激素、胃内、专科医学、老年医学等口腔医学科学家和方法学家各单位治疗弊端拟出护理策略，并与国际间顶级确凿证据合成团队收集最佳循证医学确凿证据。该最新的高度GIS的确凿证据和引荐重现用以为治疗实证里的医复发都由对政府提供者了显然，而这些用以和新颖治疗的对政府方式而恰显然对不能不专科心理医生的2DF白血病护理提供者一贯的为了让。

1、慢速引荐对SGLT-2胺和GLP-1介导对乙酰氨基酚运用于的建议

本慢速引荐适运用于治疗心理医生接诊2DF白血病病症时，权衡到底开幕SGLT-2胺和GLP-1介导对乙酰氨基酚的治疗布景。在慢速引荐里，这两种抗生素的选取不能举例来说低血糖或酸化一氧化氮程度，而在于曲叛将半径全身连续性及乳癌症不具体连续性，根据病症5年左右愈演愈烈全身连续性、乳癌症及遇害不具体连续性展开预测，进一步辨别服药。慢速引荐强调，应该优先选用经本地资讯解析的满足治疗均须要的2DF白血病不具体连续性预测模DF展开曲叛将半径不具体连续性审核（例如不能不可参看China-PAR模DF）。而当没有适于的不具体连续性预测模DF或模DF不可用（如China-PAR模DF计算比较繁杂，如无用以为了让很难在诊所布景转用）时，慢速引荐根据治疗心理医生习惯，颁布了简化版不具体连续性分层。

无典范全身连续性病症及慢连续性乳癌，且心胃凶险状况很少（不一般而言3个）

无典范全身连续性病症及慢连续性乳癌，且心胃凶险状况并不多（3个以上）

已治疗典范全身连续性病症（还包括癌症或亡里），且无慢连续性乳癌〔还包括估算胃小球简而言之叛将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或胃白抗原胃叛将≥30 mg/24 h或胃白抗原肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已治疗慢连续性乳癌，且无全身连续性病症

同时治疗全身连续性病症和慢连续性乳癌

心胃凶险状况还包括老年人（年龄>60岁）、男连续性、高危族群（英犹太裔、非洲犹太裔和安达卢西亚犹太裔）、全身连续性或乳癌症据信、即将吸烟、腹水异常、低血糖管控不即使如此及血压管控不即使如此。其里腹水、低血糖和血压管控不即使如此可参看如下规范：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂抗原胆（HDL-C）6.5%为低血糖管控不即使如此，而血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血压管控不即使如此。

慢速引荐对于无典范全身连续性病症及慢连续性乳癌的2DF白血病病症根据到底一般而言3个心胃病症凶险状况展开分为：≤3个心胃凶险状况的以此类推保守于那些不具最低心胃不具体连续性的2DF白血病病症，而>3个凶险状况的以此类推来得保守于那些心胃不具体连续性高于最低不具体连续性，却略低于心胃病症二级预防的病症。

在确认人群后，慢速引荐分别给出5条引荐观点：

在无典范全身连续性病症及慢连续性乳癌且心胃凶险状况很少的2DF白血病病症里，在权衡到底加用SGLT-2胺或GLP-1介导对乙酰氨基酚时，应该与病症充分争辩其不具体连续性和单单，但不正因如此引荐SGLT-2胺或GLP-1介导对乙酰氨基酚（较弱引荐）。

在无典范全身连续性病症及慢连续性乳癌且心胃凶险状况并不多的2DF白血病病症里，应该与病症充分争辩不具体连续性和单单，引荐权衡运用于SGLT-2胺（较弱引荐），而不正因如此引荐GLP-1介导对乙酰氨基酚（较弱引荐）。

在复发有全身连续性或胃脏典范病症之一（而非同时复发全身连续性病症或慢连续性乳癌）的病症里，应该与病症充分争辩不具体连续性和单单，引荐权衡运用于SGLT-2胺或GLP-1介导对乙酰氨基酚之一（较弱引荐）。

在同时复发有全身连续性及胃脏典范病症的病症里，正因如此引荐SGLT-2胺（强引荐），在与病症充分争辩不具体连续性和单单后，也可引荐权衡运用于GLP-1介导对乙酰氨基酚（较弱引荐）。

当病症均需在SGLT-2胺和GLP-1介导对乙酰氨基酚之间得出结论选取时，权衡到GLP-1介导对乙酰氨基酚的不具体连续性及单单，尤其是其给病症所致使的运用于负荷（在此之前不能不主要社就会保障报销范围内的GLP-1介导对乙酰氨基酚多为每日1~2次皮射），来得保守于运用于SGLT-2胺，但该立即比如说均须要在与病症充分争辩不具体连续性和单单后得出结论（较弱引荐）。

“强引荐”特指阻挠（这里特指两种新DF降糖抗生素）所致使了的不具体连续性和单单的差别比较完全一致，相对来说背书服药（或不服药），在大多数才就会大多数病症均就会选取运用于（或不运用于）该阻挠。这时，治疗心理医生大部分均需比较简单参阅服药的意在、不具体连续性和单单以及留意事项即可。大部分当治疗心理医生挖掘出一些类似显然就会，或病症尤其提出一些前提的顾虑时，显然不采纳该引荐观点。

“较弱引荐”则特指阻挠所致使了的不具体连续性和单单并非十分完全一致，其衡量规范因人而异。例如有些病症对终末期胃病慢连续性肾脏的生活习惯状态尤其不能接受，而对遇害的参与度反而来得高。同时另一些病症则忽略。这种差别被叫作病症的道德观或偏好。这时，均须要治疗心理医生将抗生素的不具体连续性和单单信息客观地询问病症，使其在心理医生的特教导下主观地得出结论符合标准自己立即。这一过程被叫作医复发都由对政府——心理医生在这一过程里除了追捧病症的对政府本身，务必要认真询问病症得出结论这一对政府的理由，确保病症得出结论的对政府充分主观，而非基于不充分信息或类似情绪。

SGLT-2 胺和 GLP-1 介导对乙酰氨基酚治疗应该用路径

2、治疗心理医生如何展开治疗对政府 当治疗心理医生权衡到底在2DF白血病病症里加用SGLT-2胺或GLP-1介导对乙酰氨基酚里的一种时——尤其是当低血糖管控不佳，或患病出现变化时（如新治疗了癌症或挖掘出胃白抗原胃叛将增加或eGFR下降）——治疗心理医生应该充分权衡开幕这两种抗生素的不具体连续性和单单。单单方面： （1）SGLT-2胺对病症所致使了的单单还包括遇害、非丧命连续性哮喘、胃衰竭（均须要肾脏）、因脑出血住院和比较严重高低血糖的不具体连续性降低，同时显然致使了将近2 kg的形体准确连续性下降。 （2）GLP-1介导对乙酰氨基酚的单单与SGLT-2胺相似，但对脑出血住院的必要措施较较弱，而来得显然减少非丧命连续性亡里的不具体连续性，形体准确连续性平均减少约1.5 kg，生活习惯准确连续性也有一定提高。 安全连续性方面： （1）SGLT-2胺也显然引愈演愈烈殖道细菌感染不具体连续性成倍增加，男连续性生殖道细菌感染通常为炎，而在女同连续性恋为炎。 治疗心理医生应该充分审核运用于该抗生素后愈演愈烈生殖道细菌感染的不具体连续性，并原定采取预防措施。 例如保持良好每天不少于1次的就会清洁。 如果愈演愈烈疑似生殖道细菌感染的表现，极为重要，应该立即到公立医院就诊。 （2）运用于SGLT-2胺的病症也有较小的几叛将愈演愈烈白血病结节病酸里毒。 应该留意SGLT-2胺涉及的结节病或结节病酸里毒，病症低血糖通常无相对来说升高（随机低血糖<13.9 mmol/L），如经立即处理，一般不就会致使比较严重破坏。 但应该留意提醒病症因胃肠道病症出现腹泻、呕吐等不适，或均须要术前禁食禁饮，则均须要根据显然就会权衡到底均需暂停SGLT-2胺的运用于，或适当数据分析血清β羟丁酸或胃酮程度，不能因低血糖不高而排除结节病的显然连续性。 一旦愈演愈烈血酮或胃酮升高，则根据显然就会采取必要的处理措施，保障病症基本的碳水化合物营养。 但在权衡到SGLT-2胺涉及结节病或结节病酸里毒愈演愈烈不具体连续性很低，且很少致使比较严重后果，因此对于大多数低不具体连续性病症无均需减少SGLT-2胺的运用于。 （3）另外一些数据分析曾报告SGLT-2胺显然致使低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病症增加截肢的不具体连续性，但在本慢速引荐涉及的系统评价里并未得到证实，在此之前尚不足以不良影响治疗对政府。 （4）2DF白血病病症运用于GLP-1介导对乙酰氨基酚的主要顾虑为愈演愈烈不能耐受的比较严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1介导对乙酰氨基酚涉及胃肠道不良催化该显然通过减少进食，进而提高病症减重和降糖的，但治疗心理医生在消除病症对服药后引起进食减少而“营养不良”的顾虑同时，仍应该重视不良影响病症生活习惯准确连续性的胃肠道不良催化该，这些不适对于部分病症显然致使比白血病本身来得大的痛苦。 （5）慢速引荐里GLP-1介导对乙酰氨基酚的引荐位置略略低于SGLT-2胺的 一个极其重要原因是由于皮射所致的运用于负荷。 本慢速引荐在平衡不具体连续性和单单时主要是基于在此之前最为常用的每天注射1次的GLP-1介导对乙酰氨基酚展开的。 每周1次皮射就会可显著减少2DF白血病病症对皮射制剂的反感。 当然，这些权衡在病症里存在高度异质连续性，具形体对政府时应该在充分了解病症的想法后借此机会得出结论对政府。 （6）以往数据分析曾提出GLP-1介导对乙酰氨基酚显然与小肠腺炎、小肠腺癌、胆道病症和胃脏滤泡细胞癌的不具体连续性增加有关，但这些不良事件愈演愈烈叛将很低，且未被高准确连续性系统评价证实。 3、如何运用于慢速引荐

慢速引荐的首页版针对治疗心理医生不大部分提供者了GIS总结用以（visual summary），还提供者了运用于医复发都由对政府的MATCH-IT交互用以（）。治疗心理医生在打算向病症引荐SGLT-2胺或GLP-1介导对乙酰氨基酚时，可以通过MATCH-IT交互用以慢速查询最新引荐观点及其依据。这些用以直观易懂，治疗心理医生运用于时不能像学习者传统最新一样，均须要把具形体的引荐内容及病症潜在的不具体连续性和单单烂熟于心，而后再展开治疗实证。这些用以尤其适于受雇非白血病专科的专科心理医生和普通内科心理医生。

当治疗心理医生在诊所或该医院接诊某一病症时，首先具体目标人群归纳，随后出发点到对应该的引荐条目。治疗心理医生可以慢速学习者针对该病症的引荐观点，如均须要展开医复发都由对政府可以该网站下面的确凿证据资讯（evidence profiles），拍照运用于或运用于这两种抗生素之一所对应该加权的不具体连续性和单单。随后的源泉权衡（individual consideration）里还包括了更为重要实证要点（practice issue），特指出治疗心理医生在运用于里的具形体留意事项和运用于小擅于。如期盼通过该慢速引荐展开医复发都由对政府，还可以进一步该网站首页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）离开MAGICapp的平台展开最新查询。该的平台可以查询最新全篇，其里的数据分析确凿证据（research evidence）用以可以提供者明晰的确凿证据资讯。而对政府基本功能（decision aids）用以可以为了让病症来得快来得容易的理解其到底开幕抗生素所致使了的不具体连续性和单单，增加医复发解决问题效叛将，使在诊所诊则有该医院床旁意味着白血病服药的医复发都由对政府成为显然。

4、如何视作酸化一氧化氮和低血糖管控 该慢速引荐和将近年来多项治疗实证最新里所转用的“基于曲叛将半径不具体连续性的对政府方式而”里，酸化一氧化氮和低血糖数据分析致使了的为了让非常受限制。在该慢速引荐里，低血糖管控不满意大部分作为心胃病症的凶险状况之一，运用于分为无典范全身连续性病症及慢连续性乳癌病症的曲叛将半径不具体连续性归纳。那么，酸化一氧化氮和低血糖管控到底就不极其重要了呢？这个弊端要从两方面回答。 一方面，酸化一氧化氮“达标”（或称超过源泉管控目标）作为白血病外科手术方案选取依据的威信或许被较弱化了。酸化一氧化氮将近年来已成为白血病管理里最稳固催化该低血糖长期以来管控的极其重要替代终点站（surrogate outcome）。但替代终点站仍然不是病症极其重要的终点站（patient-important outcome，PIO），大部分当依赖PIO时才就会利用替代终点站展开治疗对政府。随着大量白血病全身连续性负债累累数据分析（CVOT）结果的公布，SGLT-2胺和GLP-1介导对乙酰氨基酚已为大量PIO的确凿证据，且并没有挖掘出酸化一氧化氮或其他管控特高效率对其存在显著不良影响。因此，在此之前所转用的“基于曲叛将半径不具体连续性”的外科手术策略在循证医学上相比基于酸化一氧化氮的对政府来得为确实。如果从将近现代的眼光视作白血病的数据分析特高效率，从过去的胃糖、空腹低血糖到直到现在的酸化一氧化氮，其治疗意义均不具阶段连续性。这些替代终点站的重要性本身是医学数据分析根据其与PIO的涉及连续性赋予的，而随着人类文明对医学和生物学认识的不断加深，这些替代特高效率将不断迭代，直到PIO可以直接特教导治疗对政府。治疗心理医生和病症应该随时认识到2DF白血病的外科手术意在是通过预防肝硬化提高病症的生活习惯准确连续性，来得长病症寿命，低血糖管控本身大部分是一种行为，而并非2DF白血病的外科手术意在。 另一方面，PIO为既有的治疗对政府现阶段可以让酸化一氧化氮退出至此吗？答案显然到底定的。本慢速引荐里，大部分权衡到全身连续性、脑血管、脑出血和胃脏等替代终点站，而并没有权衡到白血病的神经破坏、眼底破坏、白血病涉及细菌感染和白血病的急连续性肝硬化。这些白血病肝硬化的防治并非不极其重要，但仍依赖一些PIO既有的确凿证据，而在该慢速引荐里无法形体现。权衡到全身连续性病症及慢连续性乳癌为白血病最极其重要的病症负荷举例来说，在根据该慢速引荐开幕或不开幕SGLT-2胺和GLP-1介导对乙酰氨基酚后，仍均需检验酸化一氧化氮和低血糖管控显然就会，并参看其他治疗实证最新到底开幕其他降糖抗生素或小肠岛素。 5、其他服药留意事项 慢速引荐还参阅了其他实证要点（practice issue）。例如，运用于SGLT-2胺时可权衡多饮水，以避免呕吐和预防硫酸。根据英美两国食品药品监督管理局（FDA）审批规定，恩格列净不应该运用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病症，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应该运用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病症。如病症已为胃功能衰竭或已在接受肾脏则不应该继续运用于SGLT-2胺。GLP-1介导对乙酰氨基酚应该留意在30 ℃表列出环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应该在25 ℃表列出保存）。 SGLT-2胺和GLP-1介导对乙酰氨基酚单独运用于均不引起低低血糖，但如与其他存在低低血糖不具体连续性的抗生素（如小肠岛素或磺脲类）联用时显然就会有低低血糖不具体连续性。因此，在低血糖达标或接将近达标的2DF白血病病症里开幕两种抗生素之一，则应该留意将有潜在低低血糖不具体连续性抗生素的剂量减少20%~50%，或转化为相对低强度的外科手术。 6、总结 SGLT-2胺和GLP-1介导对乙酰氨基酚可以有效降低2DF白血病病症的全身连续性病症及慢连续性乳癌不具体连续性，但也存在潜在的不具体连续性和服药负荷。治疗心理医生应该充分权衡病症的实际显然就会及前提偏好，都由颁布符合标准病症的个连续性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2胺和GLP-1介导对乙酰氨基酚外科手术2DF白血病的治疗实证最新》BMJ慢速引荐为不能不专科心理医生在治疗实证里选用这两种抗生素提供者参看，并可作为医复发都由对政府的基本功能用以。

科学家简介

李舍予，理学士，湖南大学华西公立医院激素葡萄糖科副教授，硕士数据分析生前辈。贵州省学术和技术带头人后备提名人（第十三批），湖南大学华西公立医院里国循证医学里心循证评价与慢速最新教研室副主任/里国MAGIC里心执行组长，里华白血病学就会形体重增加与白血病学组常务委员，贵州省预防医学就会激素葡萄糖连续性病症预防分就会副主任常务委员，贵州省医学就会心身医学专委就会常务委员，贵州省主治医师协就会激素葡萄糖科主治医师分就会秘书，贵州省医促就会胃脏及甲状旁腺病症专委就会中央常务委员，贵州省医促就会白血病及葡萄糖连续性病症专委就会常务委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文刊物编委就会，《里国专科医学》杂志少年儿童编委就会，Diabetes Care，Diabetes等80余种里英文刊物审稿人。主理科研成果、贵州省科技厅科研课题等多个科研成果，作为第一原作者或收发原作者在BMJ、Diabetes Care等国内外刊物登载数据分析成果数十篇，曾作为治疗主席牵头颁布国际间白血病治疗实证最新。

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编辑 | 张小龙